Co se stane, když se člověk nakazí vzteklinou?

Vzteklina je vakcínou kontrolované zoonotické virové onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. V 99 % případů vztekliny u lidí dochází k infekci virem prostřednictvím psů. Děti ve věku 5 až 14 let se často stávají oběťmi vztekliny.

Vzteklina postihuje savce, včetně psů, koček, domácích a divokých zvířat.

Infekce se na člověka a zvířata přenáší slinami, obvykle kousnutím, poškrábáním nebo přímým kontaktem se sliznicemi (jako jsou oči, ústa nebo otevřené rány). Ve fázi objevení se klinických příznaků je úmrtnost vztekliny prakticky 100 %.

Globální náklady na vzteklinu se odhadují na přibližně 8,6 miliardy USD ročně, včetně úmrtí a ztrát na živobytí, lékařské péče a souvisejících nákladů a neměřitelných zranění duševního zdraví.

Vzteklina je běžná na všech kontinentech kromě Antarktidy. Na celém světě ročně zemře na vzteklinu odhadem 59 000 lidí; z důvodu nedostatečného hlášení se však počet hlášených případů často liší od odhadu.

Vzteklina je opomíjené tropické onemocnění (NTD), které postihuje převážně marginalizované populace. Ačkoli vakcíny a imunoglobuliny mohou být účinně použity k prevenci vztekliny u lidí, nejsou vždy dostupné nebo dostupné pro ty, kteří to potřebují.

Od roku 2018 byly průměrné odhadované náklady na postexpoziční profylaxi vztekliny (PEP) 108 USD (včetně cestovních nákladů a ztráty příjmu), což může být finanční zátěž pro ty, jejichž příjem je 1–2 USD na osobu a den.

Každý rok dostane vakcínu proti vzteklině více než 29 milionů lidí na celém světě.

Jiné druhy vztekliny než ty, které přenášejí psi

V Americe, kde je šíření vztekliny přenášené psy z velké části kontrolováno, jsou v současnosti hlavním zdrojem vztekliny pro člověka hematofágní (krev se živící) netopýři. Vzteklina přenášená netopýry také představuje rostoucí hrozbu pro lidské zdraví v Austrálii a několika západoevropských zemích.

Úmrtí lidí v důsledku kontaktu s liškami, mývaly, skunky a dalšími savci jsou velmi vzácné a neexistují žádné důkazy o přenosu vztekliny kousnutím hlodavci.

Případy nákazy vzteklinou vdechováním aerosolů obsahujících virus, konzumací syrového masa nebo mléka infikovaných zvířat nebo transplantací orgánů jsou extrémně vzácné.

Přenos infekce z člověka na člověka kousnutím nebo slinami je teoreticky možný, ale v současnosti není potvrzen.

Příznaky

Inkubační doba vztekliny je obvykle 2–3 měsíce, ale může se lišit od jednoho týdne do roku v závislosti na faktorech, jako je místo, kde virus vstoupil, a virová zátěž. Počáteční příznaky vztekliny zahrnují nespecifické příznaky horečky, bolesti a neobvyklého nebo nevysvětlitelného brnění, štípání nebo pálení v místě rány. Jak se virus přesouvá do centrálního nervového systému, rozvíjí se progresivní a smrtelný zánět mozku a míchy. V případech klinicky manifestní vztekliny u lidí se provádějí terapeutická opatření, která extrémně zřídka přinášejí výsledky a nezmírňují závažné neurologické poruchy.

Existují dvě formy vztekliny:

• Rampage se projevuje ve formě hyperaktivity, rozrušeného chování, halucinací, nedostatečné koordinace, hydrofobie (strach z vody) a aerofobie (strach z průvanu nebo čerstvého vzduchu). Smrt nastává během několika dnů v důsledku zástavy srdce.
• Na paralytická vzteklina tvoří asi 20 % všech případů u lidí. Tato forma vztekliny je méně závažná a obvykle trvá déle než násilná forma. Vyznačuje se postupným rozvojem svalové paralýzy začínající od místa rány. Pomalu se rozvíjí kóma a nakonec nastává smrt. Paralytická forma vztekliny je často chybně diagnostikována, což přispívá k nedostatečnému hlášení onemocnění.

diagnostika

V současnosti dostupné diagnostické nástroje nejsou vhodné pro detekci infekce vzteklinou dříve, než se objeví klinické příznaky onemocnění.

Klinická diagnóza vztekliny je obtížná bez spolehlivé anamnézy kontaktu se vzteklým zvířetem nebo bez specifických příznaků hydrofobie či aerofobie.

Přesné posouzení rizik je rozhodující pro rozhodnutí předepsat AED.

Když se objeví příznaky infekce a hrozí smrt, doporučuje se komplexní paliativní péče založená na principu soucitu.

Posmrtné potvrzení vztekliny se provádí pomocí různých diagnostických technik zaměřených na detekci celého viru, virových antigenů nebo nukleových kyselin v infikovaných tkáních (mozek, kůže nebo sliny).

Pokud je to možné, je nutné provést vyšetření kousavého zvířete.

Prevence

Očkování psů

Očkování psů, včetně štěňat, v rámci programů hromadného očkování psů je nákladově nejefektivnější strategií prevence vztekliny u lidí, protože poskytuje kontrolu zdroje.

Odchyt toulavých psů není účinným prostředkem v boji proti vzteklině.

Povědomí

Důležitým doplňkem programů očkování proti vzteklině je vzdělávání dětí a dospělých o chování psů a prevenci pokousání, o tom, co dělat, pokud je pokousáno nebo poškrábáno potenciálně vzteklým zvířetem, ao odpovědném vlastnictví domácích mazlíčků.

Očkování lidí

K dispozici jsou účinné vakcíny pro imunizaci lidí před i po potenciální expozici. Podle seznamu WHO prekvalifikace léků (v angličtině) jsou od roku 2024 na světě pouze 3 WHO prekvalifikované vakcíny proti vzteklině: RABIVAX-S vyráběný Serum Institute of India Pvt. Ltd, VaxiRab N (v angličtině) od Zydus Lifesciences Limited a VERORAB (v angličtině) od Sanofi Pasteur.

Preexpoziční profylaxe (PrEP) se doporučuje osobám ve vysoce rizikových povoláních (laboratorní pracovníci pracující s živou vzteklinou a souvisejícími viry) a osobám, jejichž profesní nebo osobní činnost je může dostat do přímého kontaktu s infikovanými zvířaty (kontrolní pracovníci nemocí zvířat a myslivci).

PrEP může být indikován před dovolenou nebo cestou do některých oblastí a pro lidi žijící v odlehlých oblastech s vysoce endemickým výskytem vztekliny s omezeným přístupem k biologickým přípravkům proti vzteklině.

Je třeba zdůraznit, že PrEP nenahrazuje potřebné AED. Každý, kdo byl vystaven potenciálně vzteklému zvířeti, by měl po takovém vystavení vyhledat pomoc. >

Postexpoziční profylaxe (PEP) je nouzová reakce na expozici viru vztekliny. To zabraňuje vstupu viru do centrálního nervového systému. PEP je následující:

• ránu důkladně omývejte mýdlem a vodou po dobu alespoň 15 minut krátce po kontaktu;
• vedení kurzu očkování proti vzteklině; A
• pokud je to indikováno, injekce imunoglobulinu proti vzteklině nebo injekce monoklonálních protilátek do rány.

Riziko kontaktu se zdrojem infekce a indikace AED

V závislosti na stupni kontaktu se zdrojem infekce se doporučuje provést úplnou sadu PEP podle níže uvedeného schématu.

Kategorie kontaktu se zvířetem podezřelým ze vztekliny	Opatření postexpoziční profylaxe
Kategorie I — dotýkat se zvířat nebo je krmit, zvířata olizovat neporušenou kůži (bez expozice)	Omytí exponované pokožky, není vyžadována žádná PEP
Kategorie II – mačkání otevřených oblastí kůže, drobné škrábance nebo oděrky bez krvácení (expozice)	Mytí rány a urgentní očkování
Kategorie III – jednorázové nebo vícenásobné kousnutí nebo škrábnutí v celé tloušťce, olizování porušené kůže, kontaminace sliznic slinami z olizování, expozice přímým kontaktem s netopýry (intenzivní expozice)	Vymytí rány, urgentní vakcinace a podání imunoglobulinu/monoklonálních protilátek proti vzteklině

Poznámka: Imunizace lidskou vakcínou proti vzteklině je vyžadována pro kontakty kategorie II nebo III.

Kvalita vakcíny

WHO doporučuje, aby všechny lidské vakcíny proti vzteklině splňovaly standardy WHO (v angličtině).

Použití nekvalitních vakcín proti vzteklině vedlo v několika zemích k selhání veřejného zdraví.

Aplikace vakcíny – srovnání intradermální (i.c.) a intramuskulární (i.m.) cesty

Jak je vysvětleno v pokynech pro použití AED (v angličtině), WHO doporučuje přejít z intramuskulárního (IM) na intradermální (ID) podávání lidských vakcín proti vzteklině.

Intradermální podání snižuje množství potřebné vakcíny a počet dávek, čímž se snižují náklady o 60–80 %, aniž by byla ohrožena bezpečnost a účinnost.

Kromě toho použití nižších dávek podporuje dodržování doporučeného režimu pacienta.

Činnosti WHO

Vzteklina je zahrnuta v plánu WHO 2021–2030. o globální kontrole nepřenosných nemocí, který stanoví pokrok směrem k regionálním cílům na podporu globálního strategického plánu na odstranění smrtelné vztekliny přenášené psy u lidí do roku 2030 (viz také: „Zero by 30“ – v angličtině). To zahrnuje:

• rozšíření přístupu k lidským vakcínám proti vzteklině – díky úsilí WHO a partnerů, Vaccine Alliance GAVI, která zahrnula lidské vakcíny proti vzteklině do své strategie investic do vakcín na období 2021–2025. Přes zpoždění související s pandemií WHO v současné době spolupracuje s GAVI na implementaci programu v roce 2024;
• poskytování technického poradenství země, aby vypracovaly a provedly své národní plány na odstranění vztekliny se zvláštním důrazem na posílení dohledu a podávání zpráv;
• povzbuzování zemí, aby budovaly kapacity svých lidí v rámci přístupu One Healthvyužívání programů eradikace vztekliny jako platformy pro meziodvětvovou spolupráci; A
• Povzbuzování využívání fóra mnoha zúčastněných stran United to Fight Rabies (UAR)., která byla vytvořena jako spolupráce mezi WHO, Organizací pro výživu a zemědělství (FAO) a Světovou organizací pro zdraví zvířat (OIE, dříve OIE), aby se zasadila o proaktivní opatření a investice do kontroly vztekliny.

Hydrofobie (zastaralý název pro jeden z příznaků) neboli vzteklina je virová infekce, která se přenáší kousnutím a slinami masožravců, charakterizovaná destrukcí nervových buněk v mozku a míše. Vzteklina způsobuje hluboké poruchy v nervovém systému, včetně agrese, neklidu a snížené kognitivní funkce, což vše vede k paralýze a smrti.

Otevřít Rozsviťte se

Příčiny vztekliny

Nemoc je způsobena virem vztekliny. Patří k neurotropním virům obsahujícím RNA z rodiny rhabdovirů. V těle virus tvoří specifická tělíska v buňkách míchy a mozku (cerebellum a medulla oblongata).

Typy viru vztekliny:

• pouliční (divoký) virus – běžný v přírodě mezi zvířaty;
• fixovaný virus – používá se k výrobě vakcín proti vzteklině.

Tyto viry mají podobnou antigenní strukturu. Proto imunizace fixním kmenem vytváří imunitu vůči divokému viru.

Virus vztekliny je odolný vůči nízkým teplotám. Ale umírá dostatečně rychle, když je vystaven teplotám nad 50 stupňů Celsia. A také při sušení, varu, pod vlivem ultrafialového záření a antiseptických roztoků (Lysol, sublimát, chloramin).

Otevřít Rozsviťte se

Jak se přenáší vzteklina?

Zdrojem vztekliny jsou infikovaná zvířata. Nejčastěji se jedná o psy a lišky. Smrtelné onemocnění mohou přenášet také vlci, kočky, hlodavci, netopýři apod. Virus vztekliny se do vnějšího prostředí uvolňuje slinami nosiče viru, který se stává infekčním již 8-10 dní před nástupem aktivní fáze onemocnění – výskyt prvních klinických projevů.

Hlavním mechanismem přenosu vztekliny je kontakt.

K infekci člověka dochází nejčastěji kousnutím, méně často sliněním zvířete, které je nakaženo vzteklinou.

Také u vztekliny mohou být cesty přenosu aerogenní (v místech obývaných netopýry, v biologických laboratořích), nutriční (potravou, vodou) a transplacentární (z matky na plod).

Jaká je pravděpodobnost nákazy vzteklinou?

Přirozená náchylnost lidí ke vzteklině je vysoká, ale ne absolutní. Vše závisí na závažnosti poškození a místě kousnutí. Nejčastěji k infekci dochází, pokud zvíře kousne člověka do obličeje a krku. Pravděpodobnost onemocnění vzteklinou se snižuje, pokud se kousnutí objeví na rukou a ještě méně často na nohou.

Nemocný člověk v přirozeném prostředí nepředstavuje nebezpečí pro ostatní. K infekci může dojít při transplantaci orgánů od nemocného člověku zdravému.

Otevřít Rozsviťte se

Patogeneze

Původce viru vztekliny se do lidského těla dostává přes poškozenou kůži a sliznice. Virus se šíří nervovým systémem, lymfatickými nebo krevními cévami. V šedé hmotě mozku je patogen fixován a prudce se množí, což způsobuje rozvoj virové encefalitidy.

V mozku se tvoří otoky, dochází ke krvácení, degenerativním a nekrotickým změnám. Patologický proces postihuje mozkovou kůru, optický talamus a subtuberkulární oblast, mozeček a jádra hlavových nervů.

Změny v centrálním nervovém systému způsobují křečovité stahy dýchacích a polykacích svalů, zvýšenou sekreci slin a potu, kardiovaskulární a respirační poruchy. Z nervového systému se virus šíří do různých orgánů a systémů, vstupuje do svalů, srdce, jater, plic, ledvin a nadledvin.

Otevřít Rozsviťte se

Klinické projevy a následky vztekliny u člověka

První příznaky vztekliny se začínají objevovat od 2 týdnů do 1 měsíce po kousnutí a vstupu viru do těla. Někdy je inkubační doba vztekliny u lidí delší a pohybuje se od 1-3 měsíců do 1 roku.

Příznaky vztekliny zahrnují následující období:

• počáteční (nebo, jak se také nazývá, období deprese);
• období vzrušení (odpovídá stádiu výšky onemocnění);
• paralytické období.

Onemocnění začíná pozvolna, často si pacienti výskyt negativních příznaků nespojují s předchozím kousnutím nebo sliněním zvířetem. Někdy se v místě kousnutí objeví pocit pálení, otravná bolest, svědění, otok a hyperémie. Tělesná teplota je obvykle normální nebo mírně zvýšená.

Pro počáteční období jsou charakteristickějšími příznaky vztekliny změny v psychice pacienta. Stává se uzavřeným, depresivním, podrážděným, objevuje se deprese, apatie, úzkost, strach a strach ze smrti. Pacient si stěžuje na nespavost a „hororové sny“, nedostatek chuti k jídlu, bolesti hlavy a celkovou malátnost. Někdy se objevuje pocit sevření hrudníku, dyspeptické poruchy (nejčastěji se u vztekliny rozvíjí sklon k zácpě).

Vrcholná fáze onemocnění začíná po 2-3 dnech a může trvat až 6 dní.

Nemoc je charakterizována rozvojem různých fobií:

• hydrofobie je strach z vody, bolestivá křeč svalů hltanu a hrtanu, těžké přerušované dýchání při snaze napít se vody;
• aerofobie (dráždivý faktor – pohyb vzduchu);
• akusofobie (strach z hluku);
• fotofobie (dráždivý faktor – jasné světlo).

Záchvaty (paroxysmy) jsou krátkodobé a trvají až několik sekund.

Otevřít Rozsviťte se

Hlavní příznaky vztekliny:

• nízká horečka;
• všeobecné vzrušení;
• zvýšené pocení;
• zmatek;
• „paroxysmus vztekliny“ (útoky, které se s progresí onemocnění stávají častějšími);
• halucinace (sluchové, zrakové, čichové);
• drastické hubnutí.

Otevřít Rozsviťte se

Paroxysmy jsou doprovázeny bolestivými křečemi obličejových svalů, výrazem hrůzy ve tváři a rozšířenými zorničkami. Při záchvatu se pacient naklání, ruce se mu třesou, dech se zrychluje, stává se přerušovaným, nerovnoměrným a pískavým, doprovázeným hlubokými hlučnými nádechy. V hrudníku se objevuje pocit tísně. Pacient se stává agresivní, rozrušený, křičí a spěchá, může kousat, bít nebo plivat. Dochází k hojnému slinění.

Příznaky vztekliny během paralytického období:

• vzrušení ustupuje apatii, nastupuje „zlověstný klid“;
• motorické a senzorické funkce se snižují;
• paroxysmy se mohou úplně zastavit;
• zvýšená tělesná teplota;
• zvýšení srdeční frekvence nad 90-100 úderů za minutu;
• pokles krevního tlaku;
• ochrnutí končetin.

Konečné období trvá 1 až 3 dny.

Následky vztekliny u lidí jsou extrémně negativní, vedou k postupnému poškození centrálního nervového systému (encefalomyelitida) a následné smrti. Smrt člověka nastává v důsledku paralýzy dýchacích a kardiovaskulárních center.

Otevřít Rozsviťte se

První pomoc

V případě škrábnutí, kousnutí nebo slinění zvířaty musíte ránu okamžitě omýt velkým množstvím vody a mýdla, okraje rány ošetřit alkoholem nebo jódem a přiložit sterilní obvaz. Poté je důležité poskytnout nouzovou pomoc v podobě kurzu očkování proti vzteklině.

Otevřít Rozsviťte se

Diagnóza vztekliny

Zpočátku infekční lékař stanoví diagnózu vztekliny na základě klinického obrazu a anamnézy (zda bylo zvíře pokousáno nebo sliněno a kdy). Při analýze symptomů věnuje lékař zvláštní pozornost přítomnosti hydrofobie, aerofobie, akustické fobie a fotofobie u pacienta.

Přítomnost patogenu v těle může potvrdit pouze laboratorní diagnostika – test na vzteklinu.

Laboratorní diagnostika:

• izolace viru ze slin nebo mozkomíšního moku;
• krevní test na protilátky proti vzteklině – kožní biopsie s fluorescenčním vyšetřením protilátek.

Je možné provést další konzultaci s neurologem. Diferenciální diagnostika vztekliny se provádí u dětské obrny, paréz a paralýz, které se vyskytují u jiných onemocnění, u tetanu, encefalitidy, hysterie, botulismu a deliria tremens.

Otevřít Rozsviťte se

Léčba vztekliny

Etiotropní terapie pro léčbu vztekliny dosud nebyla vyvinuta.

Všechna terapeutická opatření jsou zaměřena na zmírnění stavu pacienta.

Otevřít Rozsviťte se

Prevence vztekliny

Preventivní opatření proti vzteklině zahrnují plánovanou kontrolu vztekliny mezi zvířaty, včetně hromadné preventivní imunizace, řádnou péči o domácí zvířata, kontrolu přepravy zvířat atd.

Opatření pro prevenci vztekliny:

• vyhýbat se kontaktu s volně žijícími a toulavými zvířaty;
• imunizace rizikových skupin (zaměstnanci veterinárních služeb, odchytové psy, myslivci atd.);
• imunizace domácích zvířat.

Otevřít Rozsviťte se

Očkování proti vzteklině

Vakcína proti vzteklině se podává intramuskulárně.

Očkovací kúra se skládá ze 3 očkování.

Pokud se osoba nachází ve vysoce rizikové oblasti, je indikována opakovaná jednorázová imunizace po 1 roce a každé další 3 roky.

Očkování po kousnutí by mělo začít nejméně 14 dní po kousnutí.

Očkování proti vzteklině lze provádět podle bezpodmínečných a podmíněných indikací. Absolutní indikací jsou kousnutí od jasně nemocných zvířat nebo při absenci informací o zvířeti. Očkování podle podmíněných indikací se provádí na pokousání zvířaty bez známek vztekliny, pokud je to možné, musí být zvíře pozorováno po dobu 10 dnů.

Otevřít Rozsviťte se

Článek má pouze informativní charakter. Pamatujte prosím: samoléčba může být škodlivá pro vaše zdraví.