Cushingův syndrom (hyperadrenokorticismus)

Cushingův syndrom (hyperadrenokorticismus) je jedním z nejčastějších endokrinních onemocnění psů a může se objevit i u koček. Je charakterizována nadměrnou sekrecí endogenních glukokortikoidů kůrou nadledvin.

Kortizol je steroidní hormon, který se vylučuje v kůře nadledvin a plní následující funkce:

• stimuluje glukoneogenezi v játrech;

• udržuje hladinu glukózy v krvi;

• inhibuje syntézu bílkovin a urychluje jejich rozklad;

• snižuje zánětlivý účinek;

• zvyšuje celkový cévní tonus a plní mnoho dalších funkcí.

Mozek obsahuje řídicí centra pro různé endokrinní funkce těla – hypofýzu a hypotalamus. Hypotalamus produkuje hypotalamické hormony, které regulují hormonotvornou funkci hypofýzy.

Pod vlivem hormonů hypotalamu produkuje přední hypofýza ACTH (adrenokortikotropní hormon), který naopak stimuluje produkci kortizolu nadledvinami. Zvýšení koncentrace kortizolu v krvi inhibuje sekreci hormonů z hypotalamu a hypofýzy.

Formy hyperadrenokorticismu

Existuje několik forem hyperadrenokorticismu (HAC):

GAK hypofýzy (PPGA). Souvisí s nadměrnou sekrecí adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v důsledku nádoru hypofýzy, který jej autonomně vylučuje bez ohledu na koncentraci kortizolu v krvi. Chronická hypersekrece ACTH vede k nadměrné sekreci kortizolu a v konečném důsledku k hyperplazii kůry nadledvin.

Nadledvinová HAK (NGAK). Souvisí s nadměrnou sekrecí kortizolu samotnými nadledvinami v důsledku nádoru, který funguje nezávisle na koncentraci ACTH v krvi.

Iatrogenní GAK. Souvisí s užíváním glukokortikoidů.

80-85 % psů se spontánně se vyvíjejícím HAC má původ v hypofýze. Je poměrně vzácné najít nádory jak nadledvinek, tak hypofýzy.

Hypofyzární forma HAC je také častější u koček. Prakticky nikdy nemají iatrogenní Cushingův syndrom, protože kočky jsou méně citlivé na glukokortikoidy než psi.

Cushingův syndrom se vyskytuje častěji u psů než u koček. GGAC je typický pro psy středního věku 7-9 let, NGAC pro starší psy cca 11-12 let. Sexuální predispozice nebyla spolehlivě prokázána. Nebyly identifikovány žádné specifické plemenné predispozice, kromě malých pudlů, boxerů a jezevčíků. U koček se HAC vyskytuje v pokročilém věku 10-11 let, nejsou zde žádné rasové nebo genderové predispozice.

Klinické příznaky

▪️ Polyurie a polydipsie jsou velmi časté, asi u 80-85 % psů. Zvíře žádá v noci na procházku, čůrá doma, hodně pije, asi 2-10x více než obvykle;

▪️ Častým příznakem je také polyfagie. Psi kradou jídlo, žebrají, mohou jíst odpadky, je možná agresivita a obrana misky;

▪️ Dušnost vzniká v důsledku oslabení dýchacích svalů, tlaku jater na bránici;

▪️ Zvětšení břicha je poměrně jasným klinickým příznakem. Nejčastěji je spojena se zvětšenými játry, oslabenými břišními svaly, hromaděním břišního tuku a někdy i zvětšeným močovým měchýřem v důsledku polydipsie, což má za následek distenzi kaudálního břicha. Také jedním ze znaků je pokleslá záda a charakteristické postavení končetin (roztažení do stran);

▪️ Alopecie, vyskytující se především na ocasu, zádech, krku, bocích;

▪️ Svalová slabost a chřadnutí svalové hmoty (sarkopenie). Vyskytuje se v důsledku zvýšeného katabolismu bílkovin v důsledku přebytku kortizolu. Taková zvířata špatně snášejí fyzickou aktivitu a nemohou skákat na různé povrchy nebo stoupat po schodech;

▪️ Systémová hypertenze.

Méně časté příznaky jsou letargie, anestrus (nedostatek říje) a atrofie varlat u mužů. Na kůži jsou různé projevy: komedony, kalcifikace, modřiny, pyodermie a hyperpigmentace kůže, vlasy špatně rostou a stávají se křehkými, řídkými a tenkými.

Klinické příznaky často postupují pomalu a ne všechna zvířata se projeví stejnými příznaky. Někdy jsou změny na kůži jediné, ale nemusí existovat. Cushingův syndrom se u mladých psů vyskytuje vzácně a může být doprovázen zpomalením růstu.

U koček není klinický obraz tak výrazný jako u psů. Častěji se u nich objeví kožní projevy onemocnění: ztenčení a lámavost kůže, ruptury a zvětšené břicho. V zásadě je prvním důvodem, proč majitelé takové pacienty léčí, nekontrolovaný diabetes mellitus, u kterého je závažná polyurie a polydipsie.

diagnostika

Každé zvíře s podezřením na Cushingův syndrom by mělo být pečlivě vyšetřeno před objednáním specifických endokrinologických testů.

Kompletní sada testů zahrnuje: kompletní krevní obraz (CBC), biochemický krevní test, obecný klinický test moči (CUC), ultrazvuk nebo rentgen břišní dutiny a měření krevního tlaku.

▪️ V UAC budeme nejčastěji pozorovat stresový leukogram (celková leukocytóza, neutrofilie a monocytóza, lymfopenie), možná mírná erytrocytóza, někteří pacienti mohou mít i trombocytózu.

▪️ V biochemickém krevním testu můžeme vidět zvýšení hladiny alkalické fosfatázy (často extrémně silně), transamináz (zejména ALT), žlučových kyselin a glukózy. Cholesterol a triglyceridy se také zvyšují v důsledku stimulace lipolýzy glukokortikoidy. Podle literárních údajů je hypercholesterolémie pozorována u 90 % psů.

▪️ V obecném testu moči můžete vidět proteinurii, nízkou hustotu moči (hyposthenurii) a často infekce močových cest.

▪️ Na ultrazvukovém/rentgenovém vyšetření uvidíme zvětšená játra, nádor nadledvin, pokud je přítomen, nebo změny na samotných nadledvinách (hypo-/hyperplazie). CT vyšetření mozku může odhalit nádor hypofýzy.

▪️ Při měření krevního tlaku – hypertenze.

U koček je nejčastější abnormalitou hyperglykémie. Stresový leukogram se vyskytuje v 50% případů, alkalická fosfatáza a cholesterol se zvyšují mnohem méně často než u psů, T4 je také obvykle normální.

Specifická diagnostika

Podezření na GAC by mělo být založeno na anamnéze, klinických příznacích a výsledcích rutinních laboratorních testů.

K potvrzení diagnózy jsou zapotřebí specifické laboratorní testy. Screeningové testy jsou: měření poměru kortizol/kreatinin v moči, ACTH test, malý dexamethasonový test (LDT).

Výsledky těchto studií mohou být ovlivněny užíváním glukokortikoidů.

Měření poměru kortizol/kreatinin v moči (UCR) je jednoduchý test, který je poměrně citlivý, ale má nízkou specificitu (mohou se objevit falešně pozitivní výsledky) a nerozlišuje mezi formami UC.

Hodnota pod referenční hodnotou ve většině případů vylučuje Cushingův syndrom, ale pokud je hodnota vyšší, nemůže diagnózu potvrdit ani vyvrátit.

Aby se předešlo vlivu stresu na zvíře, moč pro stanovení DBS by měla být odebrána doma nejdříve 2 dny po návštěvě veterinární kliniky.

ACTH test je zlatým standardem pro diagnostiku iatrogenního OAB, v některých případech se používá k diagnostice spontánního OAB a používá se také k posouzení odpovědi na léčbu.

K posouzení rezervy kůry nadledvin je nutný stimulační test s ACTH. K jeho provedení se používá syntetický analog ACTH, který stimuluje nadledvinky k produkci kortizolu. Neumožňuje přesné rozlišení forem HAC. Test je poměrně citlivý, ale méně než MDP, a má také nízkou specificitu.

Malý dexamethasonový test (MST). Tato studie má dvě významné výhody: vysokou senzitivitu (85–100 %) a schopnost odlišit formy Cushingova syndromu.

Mezi nevýhody patří délka jeho realizace (asi 8 hodin) a průměrná specifičnost, která je podle různých studií 44-73 %.

Malé dávky dexamethasonu u zdravého zvířete potlačí jeho vlastní produkci kortizolu.

Existuje i velký dexamethasonový test, dávkování dexametazonu v něm je zvýšené.

Základní test kortizolu se nedoporučuje pro testování Cushingova syndromu, protože zvířata mají denní výkyvy v koncentracích kortizolu v krvi.

Stanovení endogenního ACTH může umožnit odlišení hypofyzárního ACTH od tumoru nadledvin (funkční tumory nadledvin potlačují jeho sekreci). Jeho koncentrace je však stejně jako u kortizolu nestabilní a v rozsahu jeho měření je šedá zóna, v níž je jednou diferenciace nemožná.

U koček má poměr kortizol/kreatinin nízkou specificitu. Mohou existovat falešně pozitivní výsledky, například u hypertyreózy. Pro vyloučení je lepší vyšetřit párové vzorky moči odebrané doma v klidném prostředí (vzorek a další druhý den ráno).

ACTH test má u koček nízkou senzitivitu, s výjimkou iatrogenního GAK, ale to je extrémně vzácné. MDP je pro kočky citlivou metodou k diagnostice HAC, na rozdíl od psů vyžadují kočky výrazně vyšší dávku dexametazonu.

Níže je uveden biochemický krevní test psa s HAC a fotografie psa s následujícími vnějšími klinickými příznaky:

▪️ „hruškovité“ břicho;

▪️flebektázie – ventrální povrch břicha;

▪️ dilatace bílé linie břicha a linie pooperační jizvy (oblast stehu).