Zvracení u psa – Veterinární klinika TerraVet

Dr. Robben absolvoval Utrechtskou univerzitu v roce 1988 a v roce 2004 získal doktorát za svou práci o leishmanióze psů. Od roku 2014 působí jako viceprezident Evropské akademie veterinární urgentní a intenzivní péče. V současné době je docentem na katedře urgentní a intenzivní péče Utrechtské univerzity.

Chiara Valtolina
MVDr., Dipl. ECVECC, Dipl. ACVECC, Fakulta veterinárního lékařství, Univerzita v Utrechtu, Nizozemsko

Po absolvování veterinární medicíny na Univerzitě v Miláně v Itálii v roce 2000 absolvovala Dr. Valtolina rezidenční studium na Královské veterinární fakultě v Londýně a následně se stala diplomantkou Americké (2009) a Evropské (2015) fakulty veterinární urgentní a intenzivní péče. V současné době pracuje na jednotce intenzivní péče Fakulty veterinárního lékařství v Utrechtu.

Nosní sondy se snadno zavádějí a umožňují krátkodobé enterální krmení psů, kteří odmítají potravu nebo se nemohou sami najíst.

Lze použít jak nazoezofageální, tak nazogastrickou sondu; obě mají určité výhody a nevýhody.

Při používání nosních sond je nutné pravidelně kontrolovat jejich správné umístění.

Jednoduchý režim údržby pomáhá minimalizovat problémy spojené s používáním sond pro výživu.

úvod

Nosní sondy se snadno zavádějí a lze je použít k řešení řady klinických problémů v praxi malých zvířat. Jsou určeny pro krátkodobé (1–7 dní) použití a umožňují časnou enterální výživu uzdravujících se pacientů, přičemž lze použít pouze tekutou výživu, protože průměr sondy je omezen průměrem ventrálního nosního průchodu pacienta.

Nosní sondy pro výživu se zavádějí rychleji a bezpečněji než ezofagostomické sondy, zejména pokud je celková anestezie kontraindikována nebo pokud může chirurgický zákrok způsobit významné krvácení, například při koagulopatii. Sonda pro výživu umožňuje lékaři určit, zda je enterální výživa pro anorektického pacienta proveditelná, a vyhodnotit faktory, které ovlivňují volbu optimálního režimu výživy (množství krmiva, složení stravy, zda se bude používat pomalé krmení konstantní rychlostí nebo bolusová výživa).

materiály

Při výběru sondy je třeba zvážit několik faktorů (tabulka 1) a je úkolem lékaře vybrat pro každého pacienta nejlepší možnost. Základní nástroje potřebné k zavedení sondy jsou uvedeny v Obrázek 1.

Instalace sondy

Existují dvě možnosti umístění krmných sond:

— Nazoezofageální sonda, jejíž distální konec je umístěn v jícnu na úrovni 9. mezižeberního prostoru. Tato možnost umístění snižuje riziko gastroezofageálního refluxu a s ním spojené refluxní ezofagitidy nebo striktur jícnu. Zvyšuje však riziko aspirace podané potravy do plic, zejména u pacientů v poloze na boku.

— Nazogastrická sonda s distálním koncem zavedeným do žaludku kaudálně od posledního žebra. Tato metoda umožňuje lékaři určit, zda je v žaludku potrava, před podáním dalšího bolusu a riziko aspirace potravy je nižší u pacientů v poloze na boku. Použití nazogastrických sond je však spojeno se zvýšeným rizikem gastroezofageálního refluxu a refluxní ezofagitidy, protože způsobuje dysfunkci srdečního svěrače.

Tabulka 1. Parametry sondy.

Obrázek 1. Potřebné vybavení a materiály pro zavedení sondy: 2% roztok lidokainu (s 0,5% roztokem adrenalinu), lidokainový sprej, 2ml stříkačka, sonda pro podávání výživy, 10-20ml stříkačka, voděodolný popisovač, elastická samolepicí páska, náplast, šicí materiál, držák jehly, nůžky.

Výhody a nevýhody obou metod zavedení výživové sondy pro použití ve veterinární medicíně nebyly, pokud je autorovi známo, podrobně studovány a neexistují žádná doporučení pro výběr nejlepší možnosti. Volba sondy závisí na osobních preferencích lékaře, charakteristikách pacienta a faktorech souvisejících s onemocněním.

Trénink

Před umístěním sondy pro výživu je nutné ji změřit a označit. Bod, kde sonda dosáhne lebečního otvoru hrudníku, se označí vodotěsným fixem. (obrázek 2)Při použití nazoezofageální sondy by měla dosahovat do 9. mezižeberního prostoru; při použití nazogastrické sondy by měla být umístěna kaudálně od posledního žebra. Při použití obou možností je místo, kde sonda vystupuje z nosní dírky v požadované poloze hrotu, označeno lepicí páskou. (obrázek 3).

Je důležité, aby byla trubice dostatečně dlouhá; v případě potřeby lze použít prodlužovací část. Vnější část trubice nebo prodlužovací části by měla sahat od špičky psího nosu ke krku bez napětí.

Instalaci hadiček lze provést u pacientů, kteří jsou plně při vědomí, nebo s lehkou sedací. V každém případě je nutné lokální znecitlivění nosní sliznice; k tomu se 2–5 minut před zavedením hadičky vkápne jedna kapka lidokainu do každé nosní dírky (pokud se vyskytnou potíže se zavedením hadičky jednou nosní dírkou, můžete to zkusit druhou). Je vhodnější použít lidokain s adrenalinem, protože adrenalin zajišťuje zúžení kapilár nosní sliznice.

Zavedení trubice

Trubice by měla být navlhčena lidokainem nebo silikonovým sprejem. Pes může být během zavádění trubice ve stojící, vsedě nebo sternální poloze, hlava by měla být namířena dopředu, nos zvednut prstem nahoru, zatímco špička trubice je zaváděna mediálně nebo ventrálně směrem k ventrálnímu meatus; trubice by měla procházet bez odporu. (Obrázek 4).

Obrázek 4. Trubice by měla projít k ventrálnímu nosnímu průchodu bez odporu.

Zaveďte sondu do hltanu a sledujte polykací pohyby psa; když pes začne polykat, posuňte sondu dále k první značce, která značí, že sonda dosáhla lebečního otvoru hrudníku. (obrázek 5)Dávejte pozor na kašel nebo dávení, což může naznačovat zavádění trubice do průdušnice. Pokud se k zpevnění trubice používá vodicí drát, měl by být v tomto bodě odstraněn. (obrázek 6)Pomocí stříkačky o objemu 10–20 ml zkontrolujte správné umístění sondy v jícnu. (obrázek 7). Zatáhněte píst stříkačky směrem k sobě; pokud je správně umístěn, měl by se vytvořit podtlak. Poté pomocí stříkačky vstříkněte vzduch do hadičky, abyste se ujistili, že nedojde k jejímu náhodnému zasunutí do průdušnice (viz níže). Pokud je hadička správně umístěna, lze ji dále zavést do požadované polohy, přičemž značka pásky dosáhne nosní dírky.

Obrázek 5. Zasuňte sondu dále do jícnu, zatímco pes polyká; první značka značí, že sonda dosáhla lebečního otvoru hrudníku.

Upevnění sondy

Trubici lze přišít ke kůži tlamy co nejblíže k nosnímu zrcátku. (obrázek 8)Lze ji zavést pod nosní dírky. Je důležité hadičku příliš neohýbat a ponechat dostatečný prostor, aby se nezalomila.

Obrázek 8. Páska by měla být zajištěna švem co nejblíže k nosnímu zrcátku, přičemž boční drážka by měla být referenčním bodem.

Fixace lepicí páskou se obecně nedoporučuje; ačkoli se tato metoda snadno aplikuje a lepicí páska zajišťuje počáteční bezpečnou fixaci trubice, lepidlo časem zkřehne, což může fixaci ohrozit. Trubici lze poté posunout po kořeni nosu mezi očima na čelo, kde se fixuje stehem; alternativně lze trubici umístit na bok tlamy (nad vousy a pod jařmový oblouk) a fixovat stehem. Nakonec lze trubici fixovat obvazem volně omotaným kolem krku. (obrázek 9)Často je potřeba nosit alžbětinský obojek, aby se zabránilo pacientovi v vyjmutí sondy, ale to může negativně ovlivnit samokrmení a obojek je nutné pravidelně sundávat, aby se zkontrolovalo, zda pacient může jíst bez pomoci.

Obrázek 9. Trubici lze protáhnout podél boku tlamy a upevnit v oblasti líc. Fixace je možná obvazem volně omotaným kolem krku.

Správné umístění sondy

Během zavádění sondy a před každým použitím je důležité zkontrolovat její správné umístění. Výše popsaná metoda (1) navíc zajišťuje správné umístění: Pokud pes polkne, zatímco je hrot sondy v nosohltanu/orofarynxu, znamená to, že je sonda v jícnu. Vizuálně a manuálně zkontrolujte polohu sondy na levé straně krku, jak je zaváděna dolů jícnem.

Před každým použitím trubice je nutné zkontrolovat její správné umístění. To lze provést několika způsoby.

Pomocí stříkačky, jak je popsáno výše. Je však třeba mít na paměti, že v případě dušnosti nebo nevolnosti může pacient polknout vzduch; to může vést k aspiraci vzduchu stříkačkou, což může vytvořit dojem, že je trubice v průdušnici. V případě aerofagie by však mělo být množství nasátého vzduchu malé. Volné zavádění vzduchu pomocí stříkačky navíc znamená, že se trubice neohýbá.

Propláchněte hadičku izotonickým roztokem elektrolytu pomocí stříkačky o objemu 2–20 ml (v závislosti na velikosti psa); pokud je hadička v dýchacích cestách, způsobí to kašel (je důležité si uvědomit, že u pacientů v závažném stavu nebo u pacientů pod sedací se kašel nemusí objevit).

Při použití nasogastrické sondy lze pomocí injekční stříkačky zavést 5–15 ml vzduchu; při auskultaci lebeční části břicha bude slyšet borborygmus.

Pokud není trubice v jícnu viditelná/nahmatatelná, žádná z výše uvedených metod není spolehlivá. V případě pochybností lze provést laterální rentgen hrudníku. (obrázek 10).

Obrázek 10. Nejlepší metodou k ověření správného umístění trubice je laterální rentgenový snímek hrudníku. Tento obrázek je složeninou dvou rentgenových snímků, které demonstrují angulaci a náhodné zavedení trubice do průdušnice.

Kontraindikace a komplikace

Kontraindikováno nebo by mělo být používáno s opatrností. Mezi tyto příznaky patří zvracení, dušnost nebo zvýšené riziko aspirace žaludečního obsahu (např. chybějící polykací reflex, pacient v bezvědomí nebo laterální dekubitus). Kromě toho by se sonda neměla používat v případech poranění hlavy s postižením nosu/nosní dutiny nebo hltanu, ani v případech koagulopatie, kdy zavedení sondy může způsobit epistaxi.

Při použití sond se mohou vyskytnout různé komplikace. Patří mezi ně:

• Krvácení z nosu.
• Rýma/zánět vedlejších nosních dutin.
• Dakryocystitida.
• Aspirační pneumonie (v důsledku náhodného zavedení sondy do dýchacích cest nebo v důsledku refluxu).
• Ohyb trubice (obvykle tam, kde vystupuje z nosní dírky; to závisí na materiálu, ze kterého je trubice vyrobena, a na jejím umístění).
• Ucpání sondy (častější u sond s malým průměrem a/nebo bočními otvory než u sond s otevřeným koncem; nesprávná údržba může také způsobit ucpání). Sonda by měla být často proplachována (viz níže); ucpání lze odstranit vodou, perlivými nápoji nebo roztoky pankreatických enzymů.
• Podráždění jícnu a refluxní ezofagitida.
• Posunutí trubice v důsledku zvracení nebo kýchání.

Pacient může úmyslně nebo náhodně odstranit hadičku. K úmyslnému odstranění může dojít, pokud se objeví nepříjemné pocity, jako je podráždění od stehů, bolestivá rýma nebo pokud hadička brání ve výhledu nebo používání vousů (častější u koček). Pokud nelze příčinu určit nebo pokud byl problém vyřešen, může být nutný alžbětinský obojek. (obrázek 11) nebo jinou metodou násilného krmení (např. ezofagostomií).

Obrázek 11. Trubici je třeba pravidelně kontrolovat, aby se zajistilo, že je ve správné poloze. Může být nutný alžbětinský límec, který pacientovi zabrání v vyjmutí trubice.

Nepřetržité nebo přerušované krmení?

V retrospektivní studii koček a psů krmených nosní sondou po dobu 24 hodin nebyly pozorovány žádné významné rozdíly ve výskytu komplikací (zvracení, regurgitace a průjem) mezi kontinuálním a přerušovaným krmením (2). Ke každému případu je však nutné přistupovat individuálně a lékař by si měl být vědom potenciálních komplikací; například u koček s jaterní lipidózou byla hlášena snížená žaludeční kapacita, což může zvýšit riziko zvracení, nevolnosti a nepohodlí při podávání bolusu potravy (3). Pomalé kontinuální krmení se doporučuje u těžce nemocných pacientů s dlouhodobou anorexií, protože způsobuje gastrointestinální supresi. V těchto situacích se bolusové krmení obvykle kombinuje s prokinetikem (např. metoklopramidem nebo cisapridem). Tato metoda je méně náročná na práci a je méně pravděpodobné, že způsobí nadýmání a nepohodlí během krmení. Kontinuální krmení však nenapodobuje normální krmení – hromadění potravy v žaludku si nemusí být všimnuto, což povede k regurgitaci nebo zvracení. Tekuté jídlo by mělo být před podáním skladováno při pokojové teplotě (nechlaďte v chladničce) a v injekční stříkačce nebo nádobě s jídlem by se neměly tvořit hrudky; k tomu je třeba jídlo pravidelně míchat.

Přerušované (bolusové) krmení se používá u méně závažně nemocných pacientů, například když je pacient propuštěn se zavedenou výživovou sondou a krmí majitel. Tato metoda napodobuje normální krmení a umožňuje sledování procesu krmení a zabraňuje přeplnění žaludku. Je však náročnější na práci a u některých pacientů může způsobit nepohodlí a nevolnost. Před krmením se ujistěte, že je jídlo teplé. Krmení se provádí pomalu (

Zvracení je uvolňování obsahu žaludku do vnějšího prostředí ústní dutinou. Zvracení u psů se vyskytuje reflexně jako ochranná reakce těla a samo o sobě je příznakem, nikoli onemocněním. Léčit zvracení jako takové je tedy nemožné a zbytečné; v první řadě je nutné určit jeho příčinu (primární onemocnění). Zvracení často předchází nevolnost. U zvířat se projevuje olizováním, sliněním a úzkostí.

Zvracení u psa. Co by měl majitel dělat?

Začněme tím, že ne každé zvracení potřebuje vůbec nějakou léčbu. Pokud k němu došlo jednou na pozadí nadměrně sytého oběda – není třeba se obávat, stačí zvířeti dopřát odpočinek a vynechat jedno nebo dvě jídla.

Zvracení z kinetózy je poměrně častým jevem u psů i koček. Takové psy je lepší nekrmit alespoň několik hodin před cestou, po konzultaci s lékařem můžete krátce před cestou podat antimykotika.

Zvracení obsahující cizí částice a nepoživatelné částice (chuchvalce chlupů, tráva, kousky okousaných klacíků, kousky snědených hraček atd.) vyžaduje od majitele zvýšenou pozornost. Pokud se mazlíček cítí dobře, není to důvod k panice, ale pokud se stav mazlíčka jakkoli zhorší (odmítání jídla, zvracení hlenu, průjem nebo nedostatek stolice, letargie, neproduktivní zvracení), musíte okamžitě kontaktovat veterinární kliniku.

V tomto případě je nutné vyloučit obstrukci gastrointestinálního traktu cizími tělesy nebo mechanické poškození jícnu/žaludku. To může vyžadovat sérii snímků – rentgenové vyšetření, Ultrazvuk břišní dutinya někdy gastroskopie a/nebo urgentní chirurgický zákrok.

Zvracení doprovázené zhoršením celkového stavu zvířete (letargie, odmítání jídla, napjaté bolestivé břicho, průjem, horečka) – vždy vyžaduje okamžitou léčbu na veterinární klinice. Neměli byste ztrácet čas snahou zjistit, co ho způsobilo – otrava (infekční onemocnění), invaginace, onemocnění centrálního nervového systému, zhoršení chronických onemocnění.

Důvod bude objasněn po úplném vyšetření zvířete v dobře vybavené veterinární klinice.

Pokud má zvratky barvu kávové sedliny, obsahuje tmavé (černé) inkluze nebo viditelnou příměs červené krve, měli byste okamžitě kontaktovat veterinární kliniku. A v žádném případě v takové situaci nemůžete zvířeti dávat jídlo ani vodu – dokud to veterinář nedovolí.

Zvracení může být také neproduktivní – zvíře dělá pohyby typické pro zvracení, ale nic nevychází (někdy – trochu pěny a hlenu). V takovém případě je nutné zvíře co nejrychleji dopravit na kliniku. Tento příznak může naznačovat akutní rozšíření žaludku nebo volvulus. Každá minuta prodlení může zvíře stát život. Tento problém, na rozdíl od všeobecného přesvědčení, se neomezuje pouze na velká plemena psů, i když opravdu velká a obří plemena jsou obzvláště náchylná.

Veterinární konzultace v Charkově

Nikdy nepoužívejte antiemetika sami, bez konzultace s veterinářem! Ještě jednou zdůrazňujeme, že zvracení není nemoc, ale příznak, pokusy o jeho potlačení mohou v některých případech vést ke zhoršení stavu a dokonce i k úhynu zvířete.

Nepokoušejte se dávat zvířeti, které zvrací, jídlo a vodu, ani žádné léky perorálně (ani heřmánkový čaj nebo enterosgel). Vyvoláte tím pouze nové zvracení a tím můžete stav pacienta zhoršit.

Při návštěvě veterinární kliniky si vezměte veterinární pas svého mazlíčka se záznamy o očkování, všechny výsledky předběžných vyšetření, pokud existují, a buďte připraveni veterináři podrobně sdělit povahu zvracení (nějakou dobu po jídle, množství zvratků a jejich vzhled, četnost zvracení, přítomnost nevolnosti (olizování, úzkost, slinění) před zvracením), celkový stav zvířete, podmínky krmení a ustájení.

Pokud jste udělali něco špatně (například jste psovi dali špatné krmivo), neváhejte to říct lékaři. Nikdo vás nebude odsuzovat a úplná anamnéza je polovinou správné diagnózy. Na veterinární klinice, ještě před stanovením konečné diagnózy, během čekání na výsledky vyšetření, budou lékaři schopni zvířeti poskytnout kompetentní pomoc a zmírnit jeho stav.

Diagnostika a léčba chronického zvracení může být poměrně obtížný úkol, protože tento příznak je charakteristický pro velké množství různých onemocnění, která často vyžadují zásadně odlišné přístupy k léčbě. Proto je velmi důležité vyhledat pomoc kompetentního veterináře pro kompletní a komplexní diagnózu. Terra Vet – veterinární klinice v Charkově, kde vašemu mazlíčkovi určitě pomohou.